• Imprimeix

Avaluació de l'impacte d'un conjunt de recomanacions adreçades a reduir les pràctiques de poc valor en els serveis sanitaris a Catalunya (Expt. PI13/00887)

Objectius

L’objectiu d'aquest projecte és avaluar l’impacte de les recomanacions per evitar pràctiques clíniques de poc valor (PCPV) quant a l’ús d’aquestes pràctiques i els recursos emprats en la seva provisió, en els equips d’atenció primària i en els hospitals públics de Catalunya.

Metodologia

Per avaluar l’impacte s’ha dut a terme un estudi pilot prospectiu avaluatiu multicèntric abans-després de la implementació de la recomanacions, sense grup control concurrent de l’impacte de les 21 recomanacions seleccionades pels equips d’atenció primària (EAP) que han participat voluntàriament en la implementació de les recomanacions. La incorporació dels EAP al projecte ha estat progressiva a partir de l’any 2014. Es considera com etapa preimplementació un any abans de la incorporació de la implementació en l’EAP i post implementació 18 mesos després de l’inici  de la implementació.

La implementació basada en el model de influència de la gestió del canvi consisteix:

1) en la identificació d’un líder clínic per promoure el projecte entre l’EAP,

2) la selecció per part de l’equip de les recomanacions a implementar i l’elaboració del pla d’acció,

3) monitoratge del indicadors de les recomanacions,

4) mesura de l’impacte a partir del canvi en la prevalença  de la PCPC.  Les fonts d’informació per elaborar els indicadors de les recomanacions són els sistemes d’informació sanitària disponibles (CMBD, història clínica electrònica) i del Servei d’Informació d’Atenció Primària (SISAP).

Prèviament a la implementació, els líders clínics mitjançant mètodes qualitatius (grup focal i brainstorming) identifiquen les barreres per incorporar les recomanacions per evitar aquestes PCPV i proposen solucions. Així mateix, s’explora la percepció i opinió dels professionals sanitaris sobre les PCPV dels EAP que participen en el pilot.

Resultats

Resultats preliminars

Participació i recomanacions seleccionades

A finals de 2016 s’havien incorporat al pilot de l’Essencial 116 (EAP) i en el primer trimestre de 2017 s’han inclòs 30 nous EAP. La incorporació dels EAP al pilots s’ha anat realitzat per etapes. A final d’aquest projecte 11 EAP havien completat el pilot. La llista dels EAP i la seva ubicació en el territori es pot localitzar en el lloc web del projece Essencial

De les 29 recomanacions del projecte elaborades per la Societat Catalana de Medicina de Família i Comunitària (CAMFiC),  els EAP del pilot s'han seleccionat 21. D'aquestes, les seleccionades més freqüentment pels EAP són:

1) evitar la prescripció d'IBP en pacients de més de 65 anys polimedicats que no prendre AINES,

2) prescripció d'estatines com a prevenció primària en pacients amb reg cardiovascular baix,

3) el cribratge poblacional del càncer de pròstata mitjançant el PSA en persones sense antecedents familiars de càncer de pròstata,

4) evitar la prescripció de més de 5 anys amb bifosfonats en dones postmenopàusiques amb baix risc de fractura.

  

Barreres identificades pels líders clínics per implementar les recomanacions del projecte i proposta de solucions

Els resultats que es presenten a continuació corresponen al grup focal realitzat amb els líders clínics del primer pilot (11 participants) i 4 brainstormings del pilot 2 que va incorporar l'any 2015 en què van participar 36 líders clínics.

Les barreres més importants per implementar les recomanacions per evitar PCPV que van sorgir del grup focal estant relacionades principalment amb:

  • les dinàmiques pròpies dels professionals sanitaris (rutines, falta d'actualització de coneixements, incertesa, experiència anterior),
  • la manca de continuïtat de l'atenció sanitària (entre diferents nivells assistencials, no compartir sistemes d'informació sanitària),
  • la relació metge (demanda dels propis pacients, ja sigui induïda per altres professionals sanitaris, per l'atenció privada o per els mitjans de comunicació). Barreres de menor rellevància són la pressió de la indústria farmacèutica i les limitacions de recursos.

A les sessions de brainstorming les barreres identificades i els motius pels quals es manté les pràctiques clíniques de poc valor coincideixen amb les definides en el grup focal. Les principals barreres trobades pels líders clínics de pilot 2 pel que fa a la implementació de les recomanacions són:

  • relació metge pacient (per pressió del pacient, per complaure, com a resposta a les expectatives o exigències del pacient),
  • desconeixement (manca de formació, d'informació o feedback de resultats d'accions),
  • inseguretat (incertesa professional, medicina defensiva i garanties legals),
  • inèrcia (terapèutica, resistència la canvi),
  • pressió assistencial (sobrecàrrega, demores dels especialistes, falta de temps en consulta i necessitat de donar una resposta ràpida),
  • descoordinació (manca de protocol·lització entre nivells assistencials, metges de família i altres especialistes,
  • publicitat enganyosa (mitjans de comunicació que distribueixen informació poc fiable).

 

Solucions proposades pels líders clínics per superar les barreres a la implementació

Els líders clínics en les sessions de brainstorming plantegen les solucions següents:

En el pla micro:

  • implicar i donar poder al pacient. Presa de consciència de la seva pròpia salut
  • formació continuada i actualització dels professionals
  • proporcionar instruments simples per l'ajuda a la presa de decisions dels professionals

En el pla meso:

  • millorar i reforçar la comunicació amb els professionals
  • gestió de coneixement i comunicació amb els pacients
  • augmentar l'autonomia i confiança dels professionals
  • millora de l'accés a la història clínica
  • crear la figura del lideratge per crear un canvi de cultura en el treball
  • fomentar els equips de treball

En el pla macro

  • regular i controlar els mitjans de comunicació
  • millorar la comunicació a tots els nivells dels sistema sanitaris des del ciutadà, pacient fins a l'administració sanitària.

 

Percepció dels professionals sanitaris sobre la practiques clíniques de poc valor

Es va enviar una enquesta a 1554 professionals sanitaris del pilot 1 i 2 que participen en el pilot. La taxa de resposta va ser del 32,1% (499 professionals).

El 63,9% dels metges d'atenció primària consideren que les pràctiques de poc valor en el nostre medi són freqüents (56,7%) i molt freqüents (7,2%). El 68,9% dels professionals prenen decisions sobre practiques clínica de poc valor més de 3 vegades per setmana. Així mateix parlen amb els seus pacients de manera freqüent (63,7%) dels potencials riscos de proves o tractaments, mentre que no parlen de manera freqüent (64,9%) dels costos dels mateixos.

Els principals motius pels quals es prescriuen PCPV són la manca de temps en la consulta (63, 9%), la necessitat de tenir més informació (dubtes o incertesa per part del professional) (60,9%) i demanda per part del pacient per la realització d'una prova o la prescripció d’un tractament (37, 9%).

Els metges pensen que els que estan en la millor posició per abordar l'excés de pràctiques clíniques de poc valor són els professionals clínics (80,6%), els elaboradors de les guies de pràctica clínica (52,9%), el Departament de Salut , en termes de polítiques sanitàries (39,1%), representants acadèmics / científics (28.3%) i asseguradora pública (28.1%).

Així mateix, consideren que les iniciatives més efectives per reduir aquestes pràctiques són: disposar de més temps de consulta per poder discutir amb el pacient les alternatives existents (72,5%), realitzar una intervenció publicitària adreçada a conscienciar la ciutadania (59, 7%), integrar la informació del pacient i compartir-la entre els diferents nivells assistencials (58,1%), comptar amb suport del centre en cas de denúncies o queixes del pacient en no realitzar determinades proves (56,1%), o incorporar sistemes de suport a la presa de decisions del professional (51,3%).

 

Resultats impacte de les recomanacions 

Els resultats definitius dels pilots s'obtindran durant els anys 2017 i 2018. En aquesta memòria es presenten resultats preliminars als 9 mesos del pilot 1 en el que han participat 11 EAP:

  • Evolució del cribratge de càncer de pròstata per PSA (n = 3 EAP) als 9 mesos de seguiment reducció del 14% (p = 0,0001)
  • Evolució dels bifosfonats en dones postmenopàusiques amb baix risc de fractures (n = 5 EAP), als 9 mesos reducció del 21% (p = 0,005)
  • Seguiment bianual amb densitometria Osia en pacients sense tractament (n = 3 EAP), als 9 mesos increment del 23% (p = 0,007)

 Aquests són els primers resultats del seguiment a 9 mesos, són preliminars ja que encara no s'ha finalitzat el pilot. Aquest resultats s’han d’interpretar amb cautela atès que el nombre d’EAP que participen és reduït i també el nombre de recomanacions escollides. D'altra banda l'heterogeneïtat de les intervencions és important ja que els motius pels quals una determinada pràctica clínica de poc valor es manté són diferents EAP i també ho són les estratègies per evitar-la.

Equip de treball AQuAS

Investigador principal:

  • Josep Maria Argimon

Equip AQuAS:

  • Anna Garcia-Altés
  • Cari Almazán
  • Cristina Colls
  • Elena Torrente
  • Cristina Adroher
  • Oriol Fuertes

Equip Institut Català de la Salut (ICS)

  • Sebastian Calero
  • Francesc Fina
  • Leonardo Méndez
  • Ermengol Coma

Equip Hospital de Terrassa (Consorci Sanitari de Terrassa)

  • Jose Antonio Bernia
  • Maria Dolors Esteban

Finançament

Entitat finançadora
Instituto de Salud Carlos III
Subdirección General de Evaluación y Fomento de la Investigación

Import de l'ajut
39.250 euros

Aquest projecte està cofinançat pel Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER). "Una manera de hacer Europa" 

Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER)
Data d'actualització:  19.01.2017