• Imprimeix

Mesura i impacte del pagament per acompliment en l'àmbit de les artroplàsties

Informe de la Xarxa Espanyola d'Agències d'Avaluació de Tecnologies Sanitàries i Prestacions del Sistema Nacional de Salut.

Aquest document s'ha realitzat a l'empara del conveni de col·laboració subscrit per l'Institut de Salut Carles III, organisme autònom del Ministeri d'Economia i Competitivitat, i l'Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya, en el marc de desenvolupament d'activitats de la Xarxa Espanyola d'Agències d'Avaluació de Tecnologies Sanitàries i Prestacions del Sistema Nacional de Salut, finançades pel Ministeri de Sanitat, Serveis Socials i Igualtat.

Baixeu-vos el PDF

Disponible en castellà.

Antecedents

El present projecte es va plantejar com a fase d'implementació i validació d'un grup de 13 indicadors per monitorar la qualitat assistencial i acompliment dels centres que realitzen artroplàsties de maluc i genoll. A partir d'aquesta implementació i mostrar la seva factibilitat, robustesa i validesa, es va plantejar una reflexió sobre les seves potencials utilitats en el marc de l'avaluació i monitoratge de la qualitat assistencial i acompliment, així com la seva inclusió en sistemes de compra de serveis a proveïdors per incentivar aquesta qualitat. També per la seva incorporació en futurs estudis per tal de valorar fins a quin punt aquests sistemes d'incentivació evidencien un impacte en millores assistencials o organitzatives.

Alguns dels reptes d'aquesta implementació van ser, entre d'altres qüestions, la vinculació de diversos sistemes d'informació sanitaris i registres per al càlcul dels indicadors, l'aplicació de models d'ajust per a una adequada interpretació dels resultats, així com la desagregació dels indicadors a nivell específic de centre. En la majoria d'iniciatives publicades fins al moment sobre l'efectivitat, seguretat i eficiència de les artroplàsties en el nostre context, es feia de manera global.

Com a objectiu ens van plantejar valorar la utilitat del grup de 13 indicadors: a) per monitorar la qualitat assistencial de centres que realitzen artroplàsties de maluc i genoll; b) per analitzar l'acompliment d'aquests centres en comparació amb un estàndard global de qualitat; c) per a la seva inclusió en contractes programa amb proveïdors per incentivar la seva qualitat assistencial, i d) per a futures avaluacions de l'impacte d'aquests sistemes de contractació en la millora de la qualitat.

Metodologia

En un projecte previ, es va consensuar i testar de forma pilot en termes de factibilitat i anàlisi preliminars un grup de 13 indicadors per monitorar la qualitat assistencial i comparar l'acompliment de centres que realitzen artroplàsties de maluc i genoll en el Sistema Nacional de Salut (Serra -Sutton V, et al. 2015, Marinelli M, et al. 2015, annex 1). En el present projecte es va analitzar la capacitat d'aquests indicadors d'identificar centres amb millor o pitjor acompliment definint un estàndard de qualitat assistencial. Es van calcular els 13 indicadors de procés i resultat a partir de diverses fonts d'informació sanitària per al període 2005-2012: a) el registre d'artroplàsties de Catalunya (RACat; n=52 centres), b) el conjunt mínim bàsic de dades a l'alta hospitalària dels hospitals d'aguts (CMBDHA; n=52 centres), c) el registre central d'assegurats (RCA; n=52 centres); d) el registre de llista d'espera quirúrgica de procediments garantits (2000-2012; n=52 centres); e) es va utilitzar informació del Sistema d'Informació per al Desenvolupament de la Investigació en Atenció Primària (SIDIAP) per a l'ajust dels indicadors (n=52 centres amb dades disponibles a la base de dades d'atenció primària eCAP vinculats als hospitals d'aguts analitzats). Aquestes fonts d'informació es van vincular per tenir informació dels pacients intervinguts. Finalment, es va tenir en compte una base de dades d'un estudi de cohorts previ basat en un disseny quasi-experimental (abans-després), on es va recollir mitjançant entrevista telefònica informació de la qualitat de vida relacionada amb la salut (QVRS) prèvia a la cirurgia i l'any (qüestionari WOMAC: dolor, capacitat funcional i QVRS global; període 2011-2012; n=7 centres).

Anàlisi estadística
S'ha calculat el valor de cada indicador i el seu interval de confiança a nivell de cada centre realitzant diverses anàlisis multivariants. Per a la majoria d'indicadors s'han calculat raons estandarditzades per facilitar la interpretació dels valors en cada indicador i centre, com en el cas de les complicacions, mortalitat, fallides primerenques de la pròtesi o risc de revisió. En el cas d'indicadors que mesuren temps, es calculen a partir de diferències de sumatoris de temps entre dos esdeveniments, i en el cas dels indicadors de salut percebuda com la millora del dolor a l'any, la millora de la funció física i de la qualitat de vida, es calculen mesures de l'efecte a partir de la diferència mitjana de puntuacions abans i després de la cirurgia dels pacients operats a cada centre. En tots els casos, també els intervals de confiança. S'ha comparat el valor en el centre amb l'estàndard global i els seus intervals de confiança. Les anàlisis es van estratificar per tipus d'articulació i motiu de la cirurgia i es van ajustar els indicadors per característiques del pacient. Es van fixar unes consideracions prèvies sobre la factibilitat, la validesa i les limitacions dels indicadors per valorar-ne la utilitat.

 

Resultats

Els 13 indicadors de procés i resultat implementats es van descriure a nivell de centre i en la majoria de casos ajustats i desagregats segons el motiu d'intervenció en tres subgrups: artrosi al maluc (n=10.438), fractura de maluc (n=5.285) i artrosi al genoll (n=23.176). Es va observar certa variabilitat en les característiques dels pacients en els tres subgrups en els 52 centres analitzats. Per exemple, el rang de pacients majors de 85 anys va oscil·lar entre 2,0% -19,8% en centres que van realitzar artroplàsties de maluc el motiu d'intervenció de les quals va ser l'artrosi; 37,1%-77,8% en el cas de fractures; i 27,6%-61,9% en el cas d'artroplàsties de genoll per artrosi.

A la taula 1 (consulteu el document en PDF) es presenta el nivell d'acompliment dels 52 centres en el grup d'indicadors testats. Com es mostra a la taula, el grup d'indicadors sembla detectar diferències entre centres amb pitjor i millor acompliment. Cal esmentar el nombre elevat de centres amb zero esdeveniments en alguns dels indicadors avaluats.

Els indicadors de seguretat clínica a curt i mitjà termini mesurats a partir de les complicacions postoperatòries generals a l'alta, la mortalitat postoperatòria als 30 i 90 dies i la fallida primerenca de la pròtesi (abans de l'any posterior a la cirurgia), van mostrar un volum en general baix d'esdeveniments en el període 2005-2012. En el cas de les artroplàsties per artrosi de maluc o genoll, la prevalença va ser inferior a l'1,5% en els 4 indicadors de seguretat clínica, sent una mica superior la mortalitat hospitalària als 90 dies en les artroplàsties per fractura de maluc (n=317 esdeveniments que van representar un 6% del total d'intervencions).

Conclusions i reflexió final

Com a discussió i conclusions cal esmentar que el projecte ha permès un aprenentatge en molts sentits, entre els quals explorar la factibilitat de càlculs, la validesa i la utilitat dels indicadors. Els indicadors implementats han permès valorar el nivell de qualitat per centres i analitzar l'acompliment comparant amb un estàndard global. No hi ha moltes iniciatives que analitzin la qualitat assistencial i acompliment en l'àmbit de les artroplàsties a nivell de centres o proveïdors, ja que la majoria d'estudis realitzen comparacions globals dels factors predictors dels resultats d'aquestes intervencions. No obstant això, les limitacions actuals dels indicadors i l'abordatge plantejat d'anàlisi de l'acompliment limita recomanar la implementació dels indicadors per al pagament per acompliment o per resultat dels 52 centres analitzats.

Es recomana dur a terme estratègies per fomentar l'anàlisi periòdica de la qualitat assistencial dels centres (qualitat d'un centre al llarg del temps) i acompliment a partir dels 13 indicadors valorats, comparant el valor dels indicadors entre centre i amb un estàndard global. També es recomana definir estratègies a nivell de centres i des de la contractació de serveis per estimular la millora de la qualitat de la informació per al càlcul d'aquests indicadors i poder realitzar una fotografia àmplia no només de la seguretat clínica o eficiència sinó d'altres atributs descrits.

  • Els resultats de la implementació dels indicadors en el present projecte mostren la seva capacitat d'analitzar la qualitat assistencial i detectar diferències en funció del rendiment dels centres amb millor o pitjor acompliment en comparar-los amb un estàndard de referència a nivell global. Impliquen un avanç en l'avaluació de les artroplàsties de genoll i maluc en tenir en compte no només la intervenció o una part del procés assistencial, sinó l'acompliment de centres i proveïdors. Aquest projecte es contextualitza a Catalunya, encara que podria ser traslladable a altres realitats en el Sistema Nacional de Salut (SNS).
  • Hi ha poques iniciatives en què s'hagi valorat l'impacte dels sistemes de contractació de serveis/centres que realitzen artroplàsties de maluc i genoll en la millora de la qualitat assistencial en termes del seu impacte a curt o mitjà termini. Les publicades d'àmbit europeu mostren la dificultat en evidenciar amb indicadors de resultat final (outcome measures) els beneficis d'aquest tipus de sistemes i estratègies, no només en la millora de l'atenció sanitària sinó en l'estat de salut dels pacients atesos. Les recomanacions internacionals assenyalen la necessitat de seguir investigant en aquest àmbit per evidenciar aquest impacte de sistemes de contractació basats en el pagament per acompliment.
  • Seguint aquestes recomanacions internacionals, i atesa l'escassa o nul·la evidència disponible en el nostre entorn, es recomana utilitzar el grup d'indicadors de procés i resultat implementats en el present estudi per valorar la qualitat assistencial dels centres i el seu acompliment, així com futurs estudis que valorin l'impacte de sistemes de contractació de serveis i proveïdors. D'aquí a un temps es podrà analitzar fins a quin punt les millores en la qualitat de la informació declarada en sistemes rutinaris, així com la incentivació d'estratègies preventives de la fallida de les artroplàsties i les millores organitzatives (millora de la coordinació entre serveis que atenen un pacient operat d'artroplàstia) i de procés tenen un impacte en la millora de l'atenció mesurat a partir d'aquest grup d'indicadors de resultat proposats (avaluació del seu impacte). No es recomana l'ús dels indicadors proposats per ser incorporats en sistemes de contractació de serveis basats en resultats.
Data d'actualització:  21.03.2017